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《惠州市医疗保障局 惠州市财政局 国家税务总局惠州市税务局关于落实省职工基本医疗保险门诊共济保障和医疗保障待遇清单有关规定的通知》（惠医保规〔2022〕2号）于2022年12月1日起施行，根据《惠州市政府系统政策解读工作细则（试行）》（惠府办函〔2018〕170号）的相关规定，现就文件解读如下：

一、文件的制定背景说明

2021年12月31日，省政府办公厅印发了《广东省人民政府办公厅关于印发广东省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法的通知》（粤府办〔2021〕56号，以下简称《省门诊共济保障办法》），对用人单位缴纳的基本医疗保险费全部划入统筹基金、个人账户划入标准、普通门诊统筹支付标准、个人账户使用范围和资金处理等内容进行明确。省要求各地级以上市根据《省门诊共济保障办法》进一步完善政策、加强管理，同步调整普通门诊统筹和个人账户政策，妥善处理好改革前后的政策衔接。根据《省门诊共济保障办法》，经梳理我市医疗保险相关政策，我市基本医疗保险参保单位缴费划入统筹基金标准、个人账户划入标准、普通门诊统筹支付标准、个人账户管理等政策需同步进行调整。

2022年2月11日，省医保局会同省财政厅联合印发了《广东省医疗保障局 广东省财政厅关于建立广东省医疗保障待遇清单制度的实施方案》（粤医保规〔2022〕3号），其中明确了职工基本医疗保险的缴费基数、缴费费率等筹资政策。根据省的要求，我市职工医保缴费标准需进行相应调整。

《惠州市人民政府关于印发〈惠州市社会基本医疗保险办法〉的通知》（惠府〔2021〕1号）第二十六条明确“市医保、财政部门可根据本市经济社会发展情况及国家、省、市相关要求，按照规定程序，对医保缴费、财政补助和相关医保待遇标准进行调整。市医保部门应根据本办法会同相关部门制定并完善相应的配套文件。”因此，市医保局牵头制定印发本通知。

二、法律法规政策依据

（一）《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号）

（二）《国家医保局 财政部关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》（医保发〔2021〕5号）

（三）《广东省人民政府办公厅关于印发广东省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法的通知》（粤府办〔2021〕56号）

（四）《广东省医疗保障局 广东省财政厅关于建立广东省医疗保障待遇清单制度的实施方案》（粤医保规〔2022〕3号）

（五）《惠州市人民政府关于印发〈惠州市社会基本医疗保险办法〉的通知》（惠府〔2021〕1号）

三、主要内容

（一）调整职工医保普通门诊支付限额和支付比例

根据《省门诊共济保障办法》第四条“年度最高支付限额不低于各地级以上市上上年度城镇在岗职工年平均工资的2%”和“职工医保普通门诊统筹不设起付标准，在职职工发生的政策范围内医疗费用，一级及以下医疗卫生机构支付比例不低于60%，二级医疗卫生机构不低于55%，三级医疗卫生机构不低于50%，退休人员支付比例适当提高”的规定，将职工普通门诊支付限额和普通门诊支付比例调整如下：

1.调整年度最高支付限额。将职工医保普通门诊年度最高支付限额从每人每年1000元调整为我市上上年度城镇在岗职工年平均工资的2%（取整数到元）。职工医保普通门诊年度最高支付限额由市医疗保障部门每年定期向社会公布。按照我市现行政策，诊断为各类精神疾病的患者不设年度最高支付限额。

2.调整单次限额。将职工医保普通门诊每次支付限额由目前的140元调整为200元。按照我市现行政策，慢性病患者普通门诊发生的长期处方医药费用每次支付限额为年度最高支付限额的50%。

3.调整报销比例。按照我市现行政策，参保职工可在本市行政区域内选择一家定点医疗机构，作为本人的门诊定点机构，选定本市行政区域内基层卫生服务机构、二级定点医疗机构、三级定点医疗机构的，普通门诊政策范围内医疗费用医保统筹基金支付比例分别为80%、60%、55%。调整后，单建统筹职工医保参保职工选定本市行政区域内一级（含基层卫生服务机构）、二级、三级定点医疗机构的，普通门诊政策范围内医疗费用医保统筹基金支付比例仍分别为80%、60%、55%。统账结合职工医保参保职工选定本市行政区域内一级（含基层卫生服务机构）、二级、三级定点医疗机构就医的，普通门诊政策范围内医疗费用医保统筹基金支付比例分别为85%、65%、60%。退休人员选定本市行政区域内一级（含基层卫生服务机构）、二级、三级定点医疗机构就医的，普通门诊政策范围内医疗费用医保统筹基金支付比例分别为87%、67%、62%。

（二）调整职工医保个人账户划入比例

《省门诊共济保障办法》第七条规定：“在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，月计入标准为本人参保缴费月基数的2%，用人单位缴纳的基本医疗保险费全部划入统筹基金。退休人员个人账户由职工医保统筹基金按定额划入，月划入额度为2021年各地市基本养老金月平均金额的2.8%。灵活就业人员参加统账结合职工医保的，个人账户计入标准参照执行。单建统筹职工医保个人账户具体办法另行制定。”

1.调整在职职工个人账户的构成比例。参加统账结合职工医保的在职职工个人账户的构成从“参保职工个人缴费和依据不同年龄段按规定比例划入的单位缴费部分及存款利息组成”调整为“参保职工个人缴费部分和存款利息组成”，在职职工个人账户不再按照“35周岁（含35周岁）以下的职工，按本人缴费基数的1%划入；35周岁以上至45周岁（含45周岁）的职工，按本人缴费基数的1.3%划入；45周岁以上至退休前的职工（包括达到退休年龄但未达到规定缴费年限的参保职工），按本人缴费基数的2%划入”的规定划入；单位缴费全部计入职工医保统筹基金账户，节流的统筹基金主要用于提高参保职工的普通门诊待遇。

2.调整职工医保退休人员个人账户构成。退休人员的个人账户划入从“退休人员以本人基本养老金或退休金（未领取养老金或退休金及本人养老金或退休金低于全市上年度职工月平均工资80%的，按全市上年度职工月平均工资的80%计算）为基数按4.5%的比例划入”调整为按定额划入，即按我市2021年基本养老金月平均金额的2.8%。根据省医保局明确的统计口径，我市2021年基本养老金月平均金额为我市2021年企业养老保险人均养老金和机关养老保险人均养老金的简单算术平均数，按此计算定额划入标准为136元。

（三）调整职工医保个人账户的使用范围和管理规定

《省门诊共济保障办法》第九、十条规定：“个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出，个人账户可用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女以下费用：（一）在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用。（二）在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。（三）配偶、父母、子女参加居民医保等的个人缴费。（四）参保人员本人退休时未达到职工医保最低缴费年限的缴费费用。（五）在定点医疗机构发生的由个人负担的符合规定的中医“治未病”费用。（六）其他符合国家、省规定的费用。个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。”第十一条规定：“当参保人员出现以下各种特殊情况时，医疗保障经办机构应及时处理个人账户资金。（一）参保人员省内跨市转移职工医保关系的，个人账户资金跨市使用，不划转、不提现。参保人员跨省转移职工医保关系的，个人账户资金原则上随其划转，特殊情况无法转移时可以划入本人银行账户。（二）跨省异地安置退休人员经本人申请，可将个人账户资金划入本人银行账户。（三）参保人员在参保期间应征入伍，经本人申请，个人账户资金可划入本人银行账户。（四）参保人员死亡后，经申请，其个人账户资金可一次性划入本人银行账户，或者按规定继承。（五）参保人员出境（包括港澳台地区）定居的，经本人申请，其个人账户资金可划入本人银行账户。”我市按照省规定执行。

（四）调整职工医保缴费标准

“广东省医疗保障待遇清单”明确：“2.1职工医保用人单位缴费基数为本单位职工缴费工资总额，个人缴费基数为本人工资收入。生育保险缴费基数与职工医保一致。灵活就业人员参加职工医保，以个人申报的工资收入为缴费基数”“3.1.1 统账结合职工医保:用人单位费率为6%左右，具体费率由省医疗保障局根据我省经济发展和基金收支情况确定，全省统一执行,各市不得自行调整。现行规定低于5%的市,2022年底前提高至5%。个人费率为2%，2022年底前调整到位。3.1.2 单建统筹职工医保:逐步统一单建统筹职工医保费率，费率与统账结合职工医保用人单位费率一致。现行规定低于2%的市，2022年底前提高至2%及以上”，同时明确了缴费基数的上限和下限。根据省的要求将缴费标准同步调整：

1.统账结合职工医保单位缴费费率仍按照现行标准执行。根据“广东省医疗保障待遇清单”要求，统账结合职工医保单位缴费费率仍按现行费率执行。参加统账结合职工医保的，用人单位按本单位职工月缴费工资总额的5.6%（其中包含生育保险费率0.5%）逐月缴纳，职工个人按本人月工资收入的2%逐月缴纳。

2.根据省的要求和我市实际调整单建统筹职工医保缴费标准

（1）2022年12月1日至2023年6月30日单建统筹职工医保维持目前的缴费水平。目前单建统筹职工医保缴费标准为全市上年度全口径职工月平均工资的1.6%（含生育保险0.2%），单位缴费为112元/人/月（含补充医疗保险）。根据“广东省医疗保障待遇清单”要求，将单建统筹职工医保单位缴费基数由“全市上年度全口径职工月平均工资”调整为本单位职工月缴费工资总额，同时相应调整费率，费率设置为2.7%与目前缴费水平相当。按缴费基数下限缴费的，单位缴费为113元/人/月（含补充医疗保险），基本与目前缴费金额相同。2022年12月1日至2023年6月30日单建统筹职工医保维持目前的缴费水平，即用人单位按本单位职工月缴费工资总额的2.7%（其中包含生育保险费率0.5%）逐月缴纳，职工个人不缴费。

（2）2023年7月1日起单建统筹职工医保单位缴费费率调整为4%。根据“广东省医疗保障待遇清单”关于逐步将单建统筹职工医保费率与统账结合职工医保用人单位费率统一的要求，2023年7月1日起用人单位按本单位职工月缴费工资总额的4%（其中包含生育保险费率0.5%）逐月缴纳，职工个人不缴费。单建统筹职工医保单位缴费费率将根据国家和省有关要求逐步调整至与统账结合职工医保单位缴费费率一致。

3.明确缴费基数上下限。根据“广东省医疗保障待遇清单”要求，明确缴费基数低于全市上上年度全口径职工月平均工资（全口径职工月平均工资按全市城镇非私营单位就业人员平均工资和城镇私营单位就业人员平均工资加权计算）60%的，按全市上上年度全口径职工月平均工资60%计征（简称医保缴费基数下限）；缴费基数高于全市上上年度全口径职工月平均工资300%的，高出部分不计征职工医保费（简称医保缴费基数上限）。医保缴费基数的上限和下限由税务部门与医保部门每年定期联合发布。

4、明确灵活就业人员缴费标准。灵活就业人员由个人按个人申报月工资收入的7.1%（如选择参加单建统筹职工医保的，按2.2%，2023年7月1日起按3.5%）逐月缴纳。灵活就业人员首次参保时按个人申报的月工资收入确定缴费基数，原则上今后每年的1月份申报当年工资收入，年度内不予调整。

5、明确领取失业保险金期间的失业人员、因工致残被鉴定为一级至四级伤残的工伤职工缴费按国家、省有关规定执行，其他特殊人群缴费从其规定。“广东省医疗保障待遇清单”明确“2.2失业人员领取失业保险金期间，在失业保险关系所在地参加职工医保，以本市上上年度全口径城镇单位就业人员月平均工资为缴费基数，应当缴纳的职工医保费从失业保险基金中支付，个人不缴纳基本医疗保险费。2.3 因工致残被鉴定为一级至四级伤残的工伤职工，在伤残津贴领取地参加职工医保，以工伤职工伤残津贴为缴费基数，应当由用人单位缴纳的职工医保费按照规定由用人单位或工伤保险基金支付，个人按规定缴费。”其他特殊人群缴费从其规定。

四、实施时间

本通知自2022年12月1日起施行，有效期5年。我市之前职工医保普通门诊统筹、缴费标准和生育保险相关规定与本通知不一致的，以本通知为准。国家和省对门诊共济保障、待遇清单有新的规定的，按新的规定执行。